AL COMUNE DI PEGOGNAGA
Piazza Matteotti, 1
c.a. Ufficio Tecnico
c.a. Ufficio Tributi
46020 PEGOGNAGA

email: protocollo@comune.pegognaga.mn.it 
pec: pegognaga.mn@legalmail.it

OGGETTO: DOMANDA PER L’ASSEGNAZIONE DI CONTRIBUTO IN CONTO ESERCIZIO A SOSTEGNO DELLE ATTIVITA’ ECONOMICHE E PROFESSIONALI CON ATTIVITA’ OPERATIVA SVOLTA IN VIA CONTINUATIVA A PEGOGNAGA E CHE HANNO SOSPESO LE ATTIVITÀ IN SEGUITO ALL’EMANAZIONE DEL DPCM 11 MARZO 2020 E SUCCESSIVE MODIFICHE A COPERTURA DELLA DIMINUZIONE DEI CORRISPETTIVI/RICAVI E MAGGIORI SPESE PER LA RIAPERTURA

AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 D.P.R. N. 445/2000

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________,
nato/a il ___/___/______ a _______________________________________ (___), residente in __________________________ (___), via ______________________________________________,
e domiciliato/a in ____________________ (___), via _____________________________________,
codice fiscale ______________________________________
documento di identità _________________________________ n. ____________________
rilasciato da ___________________________________________________ in data ___/___/_____
numero telefono ____________________ 
indirizzo e-mail __________________________________________ 
titolare dell’impresa ____________________________________________
P. IVA _________________________________ con attività operativa in via continuativa a Pegognaga (MN), via ______________________________________________, 
Codice ATECO _____________________
Posizione INPS _______________________ Posizione INAIL _______________________________
Consapevole delle conseguenze penali previste in caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale (art. 495 c.p.),
Visto l’avviso pubblico di codesto Comune in data 11 giugno 2020,
Sotto la propria responsabilità;
DICHIARA:
(Barrare le caselle che interessano)
A.	Di avere sospeso la propria attività a decorrere dal _____________________ fino al ___________________________;
B.	Di avere ottenuto l’indennità di cui all’art.27 e 28 D.L. n. 18/2020 convertito in L. n. 27/2020 per soggetti con partiva I.V.A.; (barrare la casella in caso di ottenimento)
•	Ottenuto
C.	Di avere subito una diminuzione del fatturato / dei corrispettivi pari al ______________% (*percentuale dei corrispettivi o ricavi in diminuzione nei mesi di chiusura, marzo e aprile, rispetto agli stessi mesi del 2019);
D.	Di avere conseguito nell’anno 2019 un totale di ricavi/corrispettivi:
•	superiore a 1.500.000 Euro
•	pari o inferiore a 1.500.000 Euro
E.	Di avere n. _______________________ dipendenti;
F.	Di avere ottenuto il riconoscimento della cassa integrazione salariale in deroga di cui all’art. 22 D.L. n. 18/2020 convertito in L. n. 27/2020;
G.	Di avere sostenuto le seguenti spese in preparazione alla riapertura (sanificazioni, dispositivi di protezione individuale, plexiglass, gel sanificante, ecc.) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
H.	Di avere sostenuto le seguenti spese per affitto / rate mutuo per i mesi di chiusura pari a _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

DICHIARA INOLTRE:

•	Che i soggetti con potere di rappresentanza non sono sottoposti alle misure in materia di prevenzione o ai procedimenti contemplati dalla legislazione vigente in materia di lotta alla delinquenza mafiosa (il requisito deve essere posseduto da tutti i soggetti individuati dall’art.85 , del d. lgs 06.09.2011, n.159);
•	che non è stata pronunciata nei confronti del rappresentante legale, sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art.444 del codice di procedura penale, per reati contro la pubblica amministrazione e per reati contro il patrimonio che abbiano comportato una pena detentiva superiore ai due anni;
•	(in caso di impresa) che l’impresa non si trova in stato di fallimento, liquidazione coatta, concordato preventivo e nei confronti della stessa non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
•	Di prendere atto che, ai sensi del Regolamento UE 2016/679 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, i dati personali indicati nel presente modulo saranno trattati solo ed esclusivamente per gli scopi a cui il procedimento, per il quale si richiede la dichiarazione di cui sopra, si riferisce;
•	Di prendere atto che, sui dati dichiarati, il Comune di Pegognaga potrà effettuare controlli da parte degli organi preposti, ai sensi dell’articolo 71 del D.P.R. n. 445/2000;
•	Di autorizzare gli operatori del Comune di Pegognaga a contattare INPS, Enti competenti e terzi al fine di verificare la veridicità della presente dichiarazione;
•	Di avere preso visione del bando e di accettarne integralmente e senza riserva tutte le condizioni;

Tutto ciò premesso,
CHIEDE
di beneficiare del contributo in oggetto;
SI IMPEGNA

a presentare la documentazione richiesta dal Comune di Pegognaga in sede di istruttoria e di controllo.

COMUNICA

Che il conto corrente dedicato in via esclusiva/non esclusiva alle commesse pubbliche è il seguente:
Banca/Posta (denominazione completa)    _____________________________________________
Agenzia / Filiale (denominazione e  indirizzo)   __________________________________________ 
Intestato a: _____________________________________________________________________ 
Codice IBAN:_______________________________________________________________________

che i soggetti (persone fisiche) delegati ad operare sul conto corrente dedicato sono: 
1) sig. ______________________, nato a_______________________________, il_______________
residente a __________________________, cod. fisc. __________________________________
_____________________________________________________________________________ 
2) sig. ______________________, nato a_______________________________, il______________ 
residente a   _______________________, cod. fisc. ____________________________________

DICHIARA

sotto la propria responsabilità che, ai fini dell’applicazione della ritenuta di acconto del 4% prevista dal comma 2 dell’art. 28 del D.P.R. n. 600/1973 è da considerarsi come segue:

•	Soggetto a ritenuta (riveste il carattere di soggetto passivo IRPEF - ai sensi degli art. 2, 5 e 55 del D.P.R. 22/12/86 n. 917 
•	Soggetto a ritenuta (riveste il carattere di soggetto passivo IRES - ai sensi dell’art. 73 del  D.P.R. 22/12/86 n. 917  
•	Non soggetto a ritenuta in quanto:
altri motivi di esenzione (specificare il titolo ed il riferimento normativo)
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Data e luogo
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Firma del richiedente 
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