AL COMUNE DI PEGOGNAGA
Piazza Matteotti, 1
46020 PEGOGNAGA

email: protocollo@comune.pegognaga.mn.it 
pec: pegognaga.mn@legalmail.it

OGGETTO: DOMANDA PER L’ASSEGNAZIONE DI CONTRIBUTO IN CONTO ESERCIZIO A FONDO PERDUTO A SOSTEGNO DELLE ATTIVITA’ ECONOMICHE CHE HANNO SUBITO LA SOSPENSIONE DA OTTOBRE 2020 A MARZO 2021

AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 D.P.R. N. 445/2000

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________,
nato/a il ___/___/______ a _______________________________________ (___), residente in __________________________ (___), via ______________________________________________,
e domiciliato/a in ____________________ (___), via _____________________________________,
codice fiscale __________________________documento di identità _________________________ n. ____________________ rilasciato da ____________________________________________ in data ___/___/_____ numero telefono __________________ indirizzo e-mail ___________________ 
titolare dell’impresa ____________________________________________
P. IVA _________________________________ 
Posizione INPS _______________________ Posizione INAIL _______________________________
Consapevole delle conseguenze penali previste in caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale (art. 495 c.p.),
Sotto la propria responsabilità;
DICHIARA:
A.	di essere titolare della seguente attività economica ____________________________________ svolta in via continuativa presso la sede operativa a Pegognaga (MN), via ______________________________________________,
B.	di avere conseguito un fatturato, relativamente all’anno 2019, inferiore a euro 1.500.000;
C.	che l’impresa era attiva alla data di pubblicazione dell’Avviso, con regolare iscrizione nel Registro delle Imprese istituito presso la CCIAA territorialmente competente

D.	di avere sospeso la propria attività, causa COVID ai sensi dei DPCM 13 ottobre 2020, 24 ottobre 2020, 3 novembre 2020, 3 dicembre 2020, 18 dicembre 2020, 14 gennaio 2021 e 2 marzo 2021, a decorrere dal ____________ fino al ___________e dal ____________ al _______________ per un totale di giorni di chiusura pari a ____________ (inclusi domeniche e festivi)
E.	di avere ricevuto al 31/12/2020 i seguenti contributi/indennità:
ente che ha erogato il contributo/indennità	importo	

totale		

F.	Di avere subito una diminuzione media del margine mensile pari a _________% come di seguito determinato:
 	Voci	2019	2020	2021
(gennaio-marzo)	
A	FATTURATO	 	 	 	
B	MUTUO	 	 	 	
C	AFFITTO	 	 	 	
D	UTENZE 
(corrente elettrica, gas, rifiuti, acqua)	 	 	 	
E	COSTO DEL  LAVORO	 	 	 	
F= B+C+D+E	Totale Costi Fissi	 	 	 	
G= A-F	Margine totale	 	 	 	
H= G/12 (per il 2019 e 2020) e G/3 (per i 2021)	Margine mensile	 	 	 	
I=((H_2020-H_2019)/H_2020)*100	Variazione 2019/2020	%	 	 	
L=((H_2021-H_2019)/H_2021)*100	Variazione 2019/2021	%	 	 	
M= (I+L)/2	Media Variazione	%	 	 	

DICHIARA INOLTRE:

•	di essere in regola con l’assolvimento degli obblighi contributivi, previdenziali e assistenziali secondo le vigenti disposizioni legislative;
•	di essere in regola con il pagamento dei tributi locali e delle sanzioni amministrative nei confronti dell’amministrazione comunale di Pegognaga al 31/12/2019.  
•	che i soggetti con potere di rappresentanza non sono sottoposti alle misure in materia di prevenzione o ai procedimenti contemplati dalla legislazione vigente in materia di lotta alla delinquenza mafiosa (il requisito deve essere posseduto da tutti i soggetti individuati dall’art.85 , del d. lgs 06.09.2011, n.159);
•	che non è stata pronunciata nei confronti del rappresentante legale, sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art.444 del codice di procedura penale, per reati contro la pubblica amministrazione e per reati contro il patrimonio che abbiano comportato una pena detentiva superiore ai due anni;
•	(in caso di impresa) che l’impresa non si trova in stato di fallimento, liquidazione coatta, concordato preventivo e nei confronti della stessa non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
•	di prendere atto che, ai sensi del Regolamento UE 2016/679 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, i dati personali indicati nel presente modulo saranno trattati solo ed esclusivamente per gli scopi a cui il procedimento, per il quale si richiede la dichiarazione di cui sopra, si riferisce;
•	di prendere atto che, sui dati dichiarati, il Comune di Pegognaga potrà effettuare controlli da parte degli organi preposti, ai sensi dell’articolo 71 del D.P.R. n. 445/2000;
•	di avere preso visione del bando e di accettarne integralmente e senza riserva tutte le condizioni;

Tutto ciò premesso,
CHIEDE

di beneficiare del contributo in oggetto;
SI IMPEGNA

a presentare la documentazione richiesta dal Comune di Pegognaga in sede di istruttoria e di controllo.

COMUNICA

Che il conto corrente dedicato in q via esclusiva 	q non esclusiva (barrare il campo di interesse) alle commesse pubbliche è il seguente:
Banca/Posta (denominazione completa)    _____________________________________________
Agenzia / Filiale (denominazione e  indirizzo)   __________________________________________ 
Intestato a: _____________________________________________________________________ 
Codice IBAN:_______________________________________________________________________

che i soggetti (persone fisiche) delegati ad operare sul conto corrente dedicato sono: 
1) sig. _________________________, nato a_______________________________, il____________
residente a _____________________________, cod. fisc. __________________________________
_____________________________________________________________________________ 
2) sig. ________________________, nato a_______________________________, il____________ 
residente a   _______________________, cod. fisc. ____________________________________

Data e luogo
______________________________
Firma del richiedente 
___________________